Les bases des protéines de phase aiguë : Évaluation des maladies inflammatoires par les protéines de phase aiguë
Par Holly Brown (DVM, PhD, DAVCP), responsable de la formation vétérinaire
En médecine vétérinaire, la reconnaissance, le diagnostic et le suivi des maladies inflammatoires constituent l'une des étapes les plus importantes du bilan médical des animaux malades. Cependant, l'anamnèse peut être imprécise, l'examen clinique limité, et les animaux peuvent présenter des signes de stress et d'agitation (simulant une potentielle maladie inflammatoire) ou, dans d'autres cas, masquer leur état inflammatoire.
Combien de fois les vétérinaires ont-ils entendu des propriétaires dire : « Je me sens bête, car ils semblaient malades/boiteux/léthargiques à la maison, mais maintenant ils ont l’air d’aller bien. » Il peut être difficile d’évaluer une maladie inflammatoire en se basant uniquement sur la présentation clinique et l’examen initial du patient ; il est donc primordial de recueillir rapidement des informations objectives.
De plus, comprendre l'évolution d'une maladie inflammatoire (qu'elle soit en phase d'aggravation ou de résolution) n'est pas toujours simple avec nos indicateurs actuels (état du patient, appétit, température, résultats de routine du test CBC, etc.). Bien que les équipes vétérinaires disposent de nombreux outils pour évaluer l'inflammation, il en existe un (parfois négligé) qui se distingue particulièrement : Caractéristique de l'inflammation : protéines de la phase aiguë (APP).
Reconnaître les maladies inflammatoires
Lorsqu'on s'intéresse aux données objectives des maladies inflammatoires, on pense naturellement à l'hématologie et à la leucographie inflammatoire classique enseignée à l'école : une hyperleucocytose caractérisée par une neutrophilie, parfois associée à une monocytose. Cependant, en ce qui concerne l'hémodynamique, les besoins tissulaires en cellules inflammatoires et la capacité de la moelle osseuse à y répondre, un test CBC individuel ne reflète qu'un instant précis du passage des cellules dans la circulation sanguine et peut ne pas prédire avec exactitude l'inflammation actuelle affectant les tissus.
Prenons l'exemple d'une pneumonie d'aspiration : avant l'aspiration, le dosage de CBC chez un chien ne révèle aucune inflammation (absence de leucocytose et taux de neutrophiles dans les valeurs de référence). L'animal aspire alors les sécrétions. Quelques instants plus tard, aucun changement. Cependant, la libération de cytokines inflammatoires par les poumons, agissant sur l'infection et les débris, attire les neutrophiles vers le foyer inflammatoire. À ce stade, les neutrophiles quittent le sang pour les tissus ; les taux de globules blancs et de neutrophiles peuvent être faibles, malgré une inflammation intense. La moelle osseuse libère alors une réserve de neutrophiles matures segmentés pour remplacer ceux perdus – et, là encore, le dosage de CBC peut redevenir normal. Mais la moelle osseuse est désormais en pleine activité et, en réponse à la production continue de cytokines attirant davantage de neutrophiles, elle libérera rapidement des neutrophiles immatures, car ils sont nécessaires. Ainsi, de jeunes neutrophiles — neutrophiles immatures, peut-être des métamyélocytes ou des précurseurs plus précoces — sont alors présents dans la circulation. Quel que soit leur nombre total (élevé, faible ou dans les valeurs de référence), l'augmentation du nombre de neutrophiles immatures est associée à une maladie inflammatoire sévère.
Tout tourne autour des groupes
Comment reconnaître les bandes ? Cela peut paraître simple, mais ce n’est pas toujours le cas. Une même cellule, analysée par cinq pathologistes cliniciens, peut être interprétée différemment. Cela s’explique en partie par la variabilité interindividuelle liée à la formation, au mentorat et à l’expérience clinique. Pour un vétérinaire traitant une maladie inflammatoire et devant évaluer l’évolution de son patient, sa réponse au traitement, l’examen d’un frottis sanguin et la tentative d’identification et de quantification des bandes sont souvent insuffisants. La présence de ces bandes est caractéristique des maladies inflammatoires, or il n’existe pas de méthode objective fiable pour les détecter au microscope.
Certains analyseurs d'hématologie peuvent utiliser certaines caractéristiques d'une cellule pour identifier son immaturité, ce qui peut aider à repérer les cellules présentant un décalage vers la gauche et à identifier une inflammation. Cependant, les cliniciens n'ont souvent pas accès directement à ces valeurs de bandes et l'interprétation de l'opérateur reste un facteur important, introduisant ainsi une part de subjectivité.
Bien qu'il soit important d'examiner et d'évaluer les outils traditionnels de la boîte à outils de l'inflammation (modèles CBC, cytogrammes et examen du frottis sanguin), il existe une autre option pour évaluer et suivre l'évolution des maladies inflammatoires : la mesure des protéines de la phase aiguë (APP).
Pourquoi les protéines de la phase aiguë sont importantes
Utilisées à bon escient, les protéines de la phase aiguë (PPA) constituent un outil très efficace pour identifier l'inflammation systémique. Elles fournissent une valeur numérique précise, comparable à un intervalle de référence de santé, et permettent d'évaluer la réponse clinique. Dans l'organisme, un stimulus inflammatoire survient lorsqu'une lésion tissulaire ou une infection active les monocytes et les macrophages, qui libèrent alors des cytokines. Ces cytokines ont de nombreuses fonctions, mais elles agissent notamment sur le foie, influençant la libération des PPA.
Ces protéines de phase aiguë (APP) sont des protéines plasmatiques principalement produites par le foie lors de la réponse inflammatoire aiguë. Il existe des APP positives, dont l'expression est augmentée en cas d'inflammation, et des APP négatives, dont l'expression est diminuée. Les APP ne sont pas stockées dans l'organisme ; leur concentration reflète donc fidèlement l'état inflammatoire en cours et constitue une cible de choix pour le diagnostic précis et le suivi de l'évolution des processus inflammatoires systémiques chez nos patients.
L'ABC des applications
Les taux élevés d'APP sont négligeables chez les sujets sains et augmentent d'au moins dix fois en réponse aux cytokines inflammatoires. Ces protéines augmentent fortement en quelques heures, puis diminuent tout aussi rapidement une fois le stimulus inflammatoire résolu. Ainsi, grâce au suivi des taux d'APP, les cliniciens peuvent évaluer et suivre avec précision l'évolution des processus inflammatoires systémiques, qu'ils soient à la hausse ou à la baisse.
Chez les chiens, la protéine de phase aiguë la plus couramment mesurée est la protéine C-réactive (CRP ; disponible à la fois au laboratoire de référence et sur les analyseurs internes), et la principale protéine de phase aiguë dans les cylindres est la protéine amyloïde sérique A (SAA), qui n'est actuellement pas disponible au laboratoire de référence ni en interne.
L'étude de cas de Panzer est un bon exemple de l'importance de la mesure de l'évolution de l'APP appelée protéine C-réactive (CRP).
Étude de cas : Traitement de la pneumonie de Panzer
Panzer, un Schipperke mâle castré âgé, avait fouillé dans les ordures. Son propriétaire l'a alors vu vomir et faire une fausse route. Panzer a été soigné pour une pneumonie d'aspiration, une maladie inflammatoire aiguë, dans sa clinique vétérinaire habituelle. Hospitalisé pendant trois jours, il a reçu des antibiotiques par voie intraveineuse et une fluidothérapie, mais son état ne s'améliorant pas, il a été transféré dans un centre hospitalier spécialisé pour des soins intensifs.
Panzer a été hospitalisé plusieurs jours de plus pour poursuivre le traitement de sa pneumonie. Il restait cependant abattu et mangeait peu à l'hôpital. Son propriétaire, inquiet de sa souffrance, a consulté le vétérinaire afin d'envisager l'euthanasie. Les analyses effectuées pendant les trois jours d'hospitalisation de Panzer ont révélé de subtils changements, non pas nécessairement au niveau du nombre de leucocytes, mais plutôt dans la répartition des cellules : une diminution de la déviation à gauche, signe d'une moindre toxicité. Ces changements subtils suggéraient que l'infection de Panzer s'améliorait, mais son comportement ne le laissait pas paraître. Le vétérinaire a alors recommandé d'obtenir des données plus objectives pour orienter les décisions ultérieures, notamment le suivi de la protéine C-réactive (CRP), une protéine de la phase aiguë de l'inflammation.
Durant ses trois jours d'hospitalisation, le taux de CRP de Panzer avait diminué de plus de 501 µg/mL, signe que son inflammation systémique était en voie de guérison. Son vétérinaire et son propriétaire ont évoqué la possibilité qu'il soit déprimé après une si longue hospitalisation et qu'un retour à la maison, auprès de sa famille, lui ferait du bien. Au vu des résultats encourageants des analyses, notamment la baisse du taux de CRP, Panzer est rentré chez lui pour une nuit afin d'observer une éventuelle amélioration. Son état s'est effectivement nettement amélioré dans le confort de son foyer et il a guéri complètement auprès des siens.
La clé d'une utilisation efficace des applications
Plusieurs outils permettent d'évaluer la gravité de l'état d'un animal présenté en urgence ou en consultation pour « problèmes » (abréviation courante en médecine vétérinaire signifiant « problèmes non identifiés »). L'hématologie est utile pour distinguer un animal en bonne santé d'un animal malade, tandis que les analyses biochimiques permettent d'évaluer, entre autres, le fonctionnement et les pathologies organiques. L'analyse d'urine est toujours importante et doit être complétée par d'autres examens. Enfin, l'imagerie médicale est également essentielle dans de nombreux cas.
Le dosage des protéines de phase aiguë (PPA) offre aux praticiens un outil supplémentaire précieux pour évaluer le processus inflammatoire systémique et fournir une mesure objective et numérique. Ces résultats permettent de caractériser avec précision le niveau actuel d'inflammation systémique et d'en suivre l'évolution afin d'évaluer plus objectivement la réponse au traitement. [Remarque : Lors du suivi de ces données, qu'il s'agisse de la CRP ou d'une autre PPA, il est important d'utiliser le même instrument, car des variations peuvent exister entre les analyseurs et entre les laboratoires.]
Bien que le dosage des protéines de phase aiguë (APP) soit un marqueur très sensible de l'inflammation systémique, il n'est pas spécifique : un traumatisme tissulaire, une infection, une maladie auto-immune, etc., peuvent être en cause. Un facteur quelconque stimule la réponse inflammatoire systémique et la production d'APP. L'enjeu est donc d'utiliser les APP pour identifier objectivement une maladie inflammatoire, puis d'orienter les investigations diagnostiques vers la recherche de la cause. Une fois établie, l'évolution des valeurs d'APP peut être suivie afin de mesurer la réponse au fil du temps.
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